编者按：念珠菌已成为医院内真菌感染治疗的主要挑战配资行业查询，对发病率与死亡率具有显著影响。念珠菌血症及其他形式的侵袭性念珠菌病主要侵袭免疫力低下的患者群体。相比之下，黏膜皮肤型念珠菌病，诸如口腔鹅口疮与外阴阴道念珠菌病，即便在健康人群中也可能发病。近年来，新的宿主因素与抗真菌药物耐药性的出现，导致难治性念珠菌感染病例有所增加。新型念珠菌种（如耳念珠菌，Candida auris）及耐氟康唑的副丝状念珠菌等病原体，已对全球公共卫生构成严峻威胁。当前的管理指南覆盖范围有限，对于新型病原体及新型治疗方案缺乏充分指导。鉴于此，欧洲医学真菌学联合会（ECMM）携手国际人类和动物真菌学学会（ISHAM）、美国微生物学会（ASM）、国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院及全球各地的真菌学专家，共同发起了一项全球指导计划，旨在提供治疗念珠菌感染的最新、最全面的建议。本文整理了20条建议要点，以供参考。
念珠菌病的诊断
0 1 临床诊断
展开剩余87%侵袭性念珠菌病的临床表现涵盖念珠菌血症、播散性念珠菌病及单个器官感染。对所有念珠菌血症患者，强烈推荐进行详细病史分析及全面体格检查，重点检查可能受累的器官系统（例如，心内膜炎的心血管系统、脑膜炎的神经系统），并持续整个病程。对长期中性粒细胞减少、持续发热或右上腹疼痛的血液科高危患者，指南强烈建议通过影像学检查排查慢性播散性念珠菌病。对于黏膜型念珠菌病，体格检查是诊断的重要手段，应以体征和症状为指引。
0 2 传统诊断方法
尽管灵敏度有限，但仍强烈推荐采用传统的培养诊断方法。成人疑似念珠菌血症时，每20毫升血液应采集2-3套血培养物，提高采血量和培养瓶数可提高诊断率。为提高组织或液体的诊断率，除真菌培养外，还应进行直接显微镜检查。
0 3 分子技术
目前，在侵袭性念珠菌病的诊断中，尚无一种分子技术被强烈推荐用于所有患者群体或样本类型。商业检测方法相较于内部方法更受青睐，但基于分子的工具与生物标记物的联合使用也获得一定支持。念珠菌PCR检测主要针对血液样本，泛真菌PCR和其他广谱PCR方法则用于检测侵入性样本（如脑脊液或组织）。使用分子检测鉴定念珠菌属的方法得到适度支持，特别是在缺乏替代方法（如MALDI-TOF质谱法）或需快速鉴定潜在问题物种时。
0 4 菌属鉴定
若考虑治疗，强烈推荐对念珠菌进行菌属鉴定，以指导经验性管理、疫情监测等。建议使用生色琼脂检测混合酵母菌感染，中度推荐使用生色培养基进行推定鉴定。在不具备MALDI-TOF质谱或测序技术的情况下，建议使用中等强度的生物化学方法进行物种鉴定。直接从血液中进行PCR检测仅能检测出某些念珠菌属，因此建议使用中等强度的PCR检测法。MALDI-TOF质谱强烈推荐用于培养分离物的分子鉴定，测序则建议在专业实验室或无法通过生化方法或MALDI-TOF质谱进行鉴定时使用。
0 5 直接显微镜和组织病理学
为区分皮肤和黏膜定植与组织入侵，需根据宿主的免疫状态和假菌丝或菌丝的存在情况，以及典型的炎症反应和酵母细胞来判断。组织病理学无法进行菌种鉴定，且其他菌种（如光滑念珠菌）不产生菌丝。强烈推荐在直接显微镜下使用光学增白剂增强念珠菌成分的可视性，并使用周期性酸-希夫或格罗戈特银染色法。建议通过培养或使用原位鉴定技术或泛真菌PCR再测序来确诊。
0 6 生物标志物和血清学
血清β-D-葡聚糖（BDG）检测可用于侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的假定诊断，但不建议仅凭血清BDG阳性就开始抗真菌治疗。连续的血清BDG检测结果可用作治疗分层的工具。同时，应考虑真菌感染以外的其他因素导致的假阳性或假阴性结果。建议将血清甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗体测定作为诊断念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的额外工具。对疑似中枢神经系统念珠菌感染，适度推荐对脑脊液进行BDG检测。强烈推荐将念珠菌病的生物标记物与临床参数、其他生物标记物或其他诊断工具结合使用。
07 药敏试验
强烈推荐在所有侵入性感染和对治疗无反应的皮肤黏膜感染中使用欧洲抗菌药物敏感性检测委员会（EUCAST）或临床与实验室标准协会（CLSI）的抗真菌药物敏感性检测来指导念珠菌病的治疗。商业检测在内部验证并支持与参考方法基本一致的情况下，可作为有效替代方法。此外，还强烈建议进行药敏试验，以获得流行病学数据。
图1. 诊断成人念珠菌血症和侵袭性念珠菌病的最佳诊断路径
念珠菌病的管理
08
感染专家会诊指导
对于念珠菌血症或侵袭性念珠菌病患者，强烈建议进行常规感染性疾病或临床微生物学会诊。若无相关专家，抗真菌管理团队应严格遵循指南进行诊疗。
09 抗真菌管理
抗真菌药物管理应成为抗微生物药物管理和质量改进的关键部分。建议建立国家或国际专业中心，提供专业建议。
10 预防策略
(1)腹部手术患者：中等强度推荐氟康唑预防性治疗，负荷剂量12mg/kg，随后6mg/kg/天。若患者近期暴露于唑类药物或当地医院耐唑类念珠菌感染率高，可考虑棘白菌素预防。
(2)中性粒细胞减少症患者：唑类药物为首选预防药物，但针对长期中性粒细胞减少的高危患者，建议使用泊沙康唑或其他抗真菌药物。
(3)同种异体HSCT患者：强烈推荐氟康唑预防，从预处理开始至植入后75天，以覆盖高风险期。
11 发热驱动的治疗
不建议对住院治疗患者广泛实施发热驱动的治疗策略。对于脓毒性休克或健康状况恶化且有念珠菌血症危险因素的患者，应开始经验性抗真菌治疗，棘白菌素为首选。
12 诊断与生物标志物驱动的治疗
目前数据不足以支持使用生物标志物或分子检测启动抢先治疗。中等强度支持使用BDG检测来停止经验性抗真菌治疗。
13 念珠菌血症的一线治疗
强烈推荐棘白菌素（阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净、瑞扎芬净）作为一线治疗。若棘白菌素不可用或患者感染耐药菌株，可考虑脂质体两性霉素B（LAmB）、氟康唑或伏立康唑。无深部或转移性病灶的念珠菌血症治疗持续时间为首次持续血培养阴性后14天。
图2. 成人无器官受累念珠菌血症的最佳治疗路径
14 转换口服治疗
棘白菌素治疗5天或更长时间后，符合标准的患者可转换为口服唑类药物。
15 二线或挽救性治疗
对于棘白菌素治疗失败或不耐受的患者，强烈推荐LAmB治疗。氟康唑和伏立康唑为备选药物，但需考虑抗真菌耐药性和药物间相互作用。
16 中枢神经系统感染
强烈推荐LAmB（联合氟胞嘧啶）治疗CNS念珠菌病。若念珠菌敏感，氟康唑可作为口服巩固治疗。
图3. 成人中枢神经系统念珠菌病的最佳治疗路径
17 眼部念珠菌病
对于唑类敏感念珠菌引起的念珠菌血症，建议使用氟康唑或伏立康唑进行全身治疗。棘白菌素可用于无症状且局限性良好的脉络膜视网膜炎患者。眼内炎治疗需联合传染病专家和眼科医生评估。
图4.成人眼念珠菌病的最佳治疗路径
18 心内膜炎
强烈推荐初始治疗采用两性霉素B脂质体（每日1次，3-5mg/kg），可联合或不联合氟胞嘧啶（每日4次，25mg/kg），或者采用棘白菌素类药物。如果出现严重的肾毒性，可根据需要减少剂量，但每日剂量低于3mg/kg的推荐力度较弱。不建议使用唑类药物进行初始治疗。中等强度支持棘白菌素-唑类或LAmB-棘白菌素联合疗法。若分离株敏感且满足条件，可改用氟康唑。瓣膜性心内膜炎建议早期手术，并移除心脏起搏器或植入式装置。强烈建议手术后至少6周的治疗持续时间，如果有并发症（例如，瓣周脓肿），则治疗持续时间更长。当无法进行手术时，需要更长的疗程。
图5. 成人念珠菌性心内膜炎的最佳治疗路径
19 感染源控制强烈建议念珠菌血症患者尽早移除中心静脉导管，并控制其他侵袭性念珠菌病的感染源。
20 治疗药物监测
对于三唑类和棘白菌素类药物，在极高或极低药物暴露风险的患者中配资行业查询，应考虑治疗药物监测。棘白菌素的目标谷浓度建议为Cmin大于1mg/L。
发布于：北京市